Depuis le 1er janvier 2016, tout employeur a l’obligation de proposer à l’ensemble de ses salariés, quelle que soit leur ancienneté, un régime de remboursement complémentaire des frais de santé. Pour ce faire, vous devez prendre contact avec un organisme proposant des contrats de mutuelle. Les partenaires sociaux, au travers des conventions collectives, peuvent recommander un organisme en particulier. Si vous optez pour l’organisme recommandé, vous aurez la garantie que le socle de garanties minimales sera respecté. Cela étant, les employeurs demeurent libres d’opter pour un autre organisme de mutuelle.
La couverture santé obligatoire doit remplir les conditions suivantes :
- La participation de l’employeur doit être d’au moins 50% de la cotisation. Attention à l’application d’une prise en charge à 100% de la cotisation par l’employeur car cette participation devra être identique pour les autres salariés.
- Le contrat doit respecter le socle de garanties minimales (panier de soins minimum).
- Le contrat est obligatoire pour les salariés sauf dans les cas où le salarié peut refuser la mutuelle.
L’employeur transmet un bulletin d’adhésion au salarié et celui-ci reçoit ensuite une attestation d’affiliation à la complémentaire santé.
Le régime de santé de votre structure repose sur un contrat responsable, c’est-à-dire respectant un certain nombre d’obligations fixées par les pouvoirs publics en contrepartie d’avantages fiscaux et sociaux. A ce titre, ce contrat doit prévoir des planchers et des plafonds de remboursement pour certains frais et exclure la prise en charge d’autres dépenses.
Le principe d’adhésion obligatoire à la mutuelle proposée par son employeur souffre de quelques exceptions. En effet, dans certains cas le salarié peut être dispensé d’adhérer à la mutuelle de l’entreprise. Certains cas de dispense sont dits d’ordre public (ils s’appliquent dans le silence de l’acte juridique instituant le régime de frais de santé) ; d’autres peuvent être prévus expressément. Mais attention, c’est le salarié qui a l’initiative de la dispense.
Les cas de dispense prévus par loi sont les suivants :
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La dispense dite « Loi Evin » : les salariés présents au moment de la mise en place de l’obligation d’adhésion du régime de frais de santé peuvent demander à être dispensés, dès lors qu’une contribution salariale est demandée.
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La dispense pour les salariés déjà couverts par ailleurs :
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Les salariés de l’ACS ou de la CMU-C
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Couverts par une assurance individuelle lors de la mise en place du régime collectif et obligatoire ou lors de l’embauche si elle est postérieure et ce jusqu’à l’échéance du contrat individuel
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Les salariés bénéficiant de couvertures de santé collective et obligatoire, de régime local en vigueur dans les départements du Bas-Rhin et Haut-Rhin et de la Moselle, de régime relevant de la CAMIEG, de mutuelles des agents de l’état, contrats d’assurance groupe.
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La dispense pour les ayant-droits déjà couverts par ailleurs à titre obligatoire.
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La dispense permettant aux salariés en CDD ou en contrat de mission de se dispenser, à leur initiative de leur obligation d’affiliation
Cette réforme permet l’accès à des « paniers 100% santé » regroupant une sélection de lunettes, prothèses dentaires et appareils auditifs à des tarifs encadrés. L’intégralité des frais est remboursée par la caisse de sécurité sociale (CPAM ou MSA) et par la complémentaire santé.
Ainsi, l’assuré n’a pas de reste à charge. Il a toutefois la possibilité de choisir des équipements hors « paniers 100% santé ». Dans ce cas, l’équipement sera plus cher et moins bien remboursé. Le reste à charge pourra éventuellement être pris en charge par la complémentaire santé (selon les plafonds de garantie définis contractuellement).
Le calendrier de la mise en place de la réforme suit les différentes étapes ci-dessous :
| 2019 | 2020 | 2021 | |
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Évolution des bases de remboursement de la sécurité sociale + fixation de prix limites | Entrée en vigueur du « panier 100% santé » | |
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Entrée en vigueur du « panier 100% santé » | ||
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Fixation de prix limites de vente et de facturation | Entrée en vigueur du « panier 100% santé »
1ère étape |
Entrée en vigueur du « panier 100% santé »
2nde étape |
Pensez à vérifier que vous avez en votre possession tous les justificatifs de dispense si vos salariés entrent dans un des cas de dispense et à les transmettre au gestionnaire de paie en charge de votre dossier. Vous devez également effectuer cette vérification tous les ans en fonction du cas de dispense.
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